Анкета пациента

Анкета

Выберите свой пол

Мужской

Женский

Ошибка! Выберите свой пол!

Личные данные

Шаг 2

Ваше ФИО

Дата рождения

Ваш возраст

Ваш Email

Ваш номер телефона

Расскажите о себе

Шаг 3

Ваш рост

Ваш вес

Дата последнего взвешивания

Страдали ли ожирением родственники?

Если да, укажите кто именно?

Сколько лет Вы страдаете избыточной массой тела?

Какой максимальный вес у Вас наблюдался и когда?

Какой вес Вы считаете для себя оптимальным?

С чем вы связываете причину увеличения массы тела?

Какие попытки Вы уже предприниммали для снижения массы тела? Каким был результат?

Работаете ли Вы? Кем?

Расскажите о себе

Шаг 4

Были ли раньше оперированы? Если да, то где и в связи с чем?

Сколько раз в сутки принимаете пищу?

На какое время суток приходится основная пищевая нагрузка?

Какие продукты предпочитаете?

Много ли употребляете сладкого?

Курите ли Вы?

Количество употребляемого алкоголя (в день, в неделю)?

Употребляли ли Вы наркотики?

Имеется ли аллергия (на лекарства, пищевые продукты)?

Сопутствующие заболевания

Шаг 5

1. Артериальная гипертония

Длительность

Максимальные цифры АД

"Рабочие" цифры АД

Применяемые препараты и их дозировки

Чем проявляются подъёмы давления

Сопутствующие заболевания

Шаг 6

2. Сахарный диабет

Длительность

Уровень глюкозы в крови натощак при самоконтроле

Уровень гликированного гемоглобина

Применяемые сахароснижающие препараты и их дозировки

При инсулинопотребном сахарном диабете - дозы инсулина и кратность введения

Сопутствующие заболевания

Шаг 8

4. Боли в суставах

Какие суставы беспокоят?

Сколько лет?

Какие лекарства применяете при болях?

Сопутствующие заболевания

Шаг 10

6. Желчнокаменная болезнь

Имеются ли у Вас камни в желчном пузыре?

Были ли оперированы в связи с ЖКБ?

Беспокоят ли Вас боли в животе?

Сопутствующие заболевания

Шаг 11

7. Почечнокаменная болезнь

Находили ли у Вас камни в почках?

Беспокоили ли приступы почечной колики?

Сопутствующие заболевания

Шаг 12

8. Рефлюкс- эзофагит

Беспокоит ли изжога?

Если да, то как часто?

С чем Вы связываете ее появление?

Длительность проявлений

Сопутствующие заболевания

Шаг 13

9. Неудержание мочи

Сопутствующие заболевания

Шаг 14

10. Проблемы, связанные с работой кишечника

Страдаете ли Вы поносами?

Страдаете ли Вы запорами?

Имеются ли у Вас заболевания кишечника (геморрой, трещины, полипы, дивертикулы и т.д.)

Сопутствующие заболевания

Шаг 15

11. Нарушения менструального цикла у женщин

Характер нарушений

Страдаете ли бесплодием?

Намерены ли рожать в будущем?

Принимаете ли Вы оральные контрацептивы?

Сопутствующие заболевания

Шаг 16

11. Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки

Когда была выявлена язва?

Чем лечились?

Результаты последней гастроскопии

Сопутствующие заболевания

Шаг 17

12. Боли в позвоночнике

В какой области (шея, спина, поясница, крестец)?

Как часто беспокоят?

С какого времени?

Сопутствующие заболевания

Шаг 18

13. Грыжи брюшной стенки

Сопутствующие заболевания

Шаг 19

14. Другие заболевания: бронхиальная астма, нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий и др), хронический гепатит, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт и/или инсульт в прошлом, заболевания щитовидной железы.

15. Какие лекарства и в каких дозировках Вы принимаете ежедневно?

15. Предполагаемая дата операции

Выберите свой пол

Мужской

Женский

Мы получили вашу анкету!

Связаться с нами